玻璃体切割术

【适应证】

1. 难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。

2. 药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。

3. 不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。

4. 外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。

5. 合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。

6. 严重的晶状体后囊膜浑浊，以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd：YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。

7. 玻璃体瞳孔阻滞。

8. 合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。

9. 眼内异物。

10. 角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。

11. 各种类型黄斑裂孔，黄斑前膜，玻璃体黄斑牵引综合征，黄斑水肿。

12. 黄斑部脉络膜新生血管膜，黄斑部视网膜下积血。

13. 视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿，需经玻璃体人路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。

14. 睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。

15. 玻璃体内寄生虫。

【禁忌证】

1. 玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。

2. 不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。

3. 活动性葡萄膜炎。

4. 严重的虹膜红变。

5. 严重的眼球萎缩。

6. 无视功能者。

【术前准备】

1. 全身检査应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。

2. 眼部检査包括视功能(视力、光感和光定位)、眼前后节、眼压和前房角检査。

3. 特殊检査包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物，应做眼部CT检査。

4. 术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2-3d。

5. 散大瞳孔。

6. 术前给予镇静药。

【麻醉】

1. 眼球表面麻醉。

2. 球后阻滞麻醉。

3. 强化麻醉。

4. 必要时全身麻醉。

【操作方法及程序】

1. 常规眼部消毒，铺无菌巾。

2. 开睑器或眼睑缝线开睑。

3. 根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360°剪开球结膜。分离球结膜下组织，可做或不做四条直肌牵引线。

4. 灌注液可以选用BSS plus液，或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。

5. 前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。

6. 扁平部玻璃体切割术。

(1) 巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3. 5-4mm处、无晶状体眼距角膜缘

2. 5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开;通常颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头，并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃体切除头和眼内照明光导纤维头。

(2) 缝角膜接触镜环，放置角膜接触镜。

(3) 置入导光纤维头和玻璃体切除头,切除玻璃体。一般切除频率600-1500/min，吸力150-500mmHg。先从轴心中央部开始，继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压可以增加周边部的可视度。

(4) 若有视网膜前增殖膜则予以剥离，解除对视网膜牵拉。

(5) 若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜。

(6) 若有视网膜脱离，可行玻璃体气/液交换或重水充填，排出视网膜下液体。

(7) 视病情需要行眼内视网膜激光光凝。

(8) 视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。

(9) 拔出灌注头，依次缝合巩膜和球结膜切口。

7. 球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。

【术后处理】

1. 术后每日换药1次。.

2. 注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。

3. 如眼压升高，应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。

4. 球结膜下可注射糖皮质激素3-5d，减轻葡萄膜炎症反应。

5. 根据视网膜状况，决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。

6. 术后5d可拆除球结膜缝线。

【注意事项】

1. 从巩膜切口进人穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘，避免损伤晶状体。

2. 开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。

3. 鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能<90%否则不便于玻璃体腔内手术操作。

4. 应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。

5. 视病情需要调整玻璃体切除的频率、吸力及玻璃体切除范围。

6. 局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强行分离损伤视网膜。

7. 周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压，松解残留牵拉。

8. 术中监测患者血压、呼吸和心电图，发现问题及时处理。

9. 在灌注液中可加入适量葡萄糖(50%葡萄糖液3-4ml)，也可以加入肾上腺素、糖皮质激素、抗菌药物等，但加人的药物和剂量均以不引起 视网膜中毒为限。

视网膜脱离复位术

【适应证】

1. 孔源性视网膜脱离：由于玻璃体变性、收缩、牵拉形成视网膜神经上皮全层裂孔，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下形成的视网膜脱离。

2. 视网膜萎缩、变性使视网膜变薄，形成视网膜裂孔，而产生视网膜脱离。

3. 牵拉性视网膜脱离，但玻璃体内无明显增殖性改变者。

4. 渗出性视网膜脱离经药物治疗无效，并且视网膜脱离已累及黄斑部者。

【禁忌证】

1. 严重的增殖性玻璃体视网膜病变。

2. 严重的玻璃体积血合并视网膜脱离。

3. 黄斑部裂孔合并视网膜脱离。

4. 巨大或多发视网膜裂孔合并视网膜脱离。

【术前准备】

1. 眼部和全身检查。

2. 患眼滴用散瞳眼液，充分扩大瞳孔。

3. 术前滴用抗菌药物眼液2-3d。

【麻醉】

1. 表面麻醉。

2. 球后阻滞麻醉。

3. 面神经眼支阻滞麻醉。

4. 儿童及不能合作者可采用全身麻醉。

【操作方法及程序】

1. 360°球结膜剪开，4条直肌牵引缝线。

2. 间接检眼镜直视下裂孔定位，冷凝或光凝封闭全部裂孔。

3. 预置巩膜外加压带缝线，并根据病情决定是否预置巩膜外环扎带缝线。

4. 于视网膜脱离最高处行巩膜外切开放液。放液后缝合切口，并局部冷凝。

5. 结扎预置缝线。

6. 间接检眼镜下观察眼底，了解视网膜复位情况，裂孔是否位于巩膜嵴上，裂孔周围的冷凝斑或光斑是否明显，以便在手术台上立即调整缝线，补充冷凝或光凝。

7. 指测眼压略高于正常为适度。

8.剪除直肌牵引缝线，缝合球结膜。

【术后处理】

1.手术结束时结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素,结膜囊内涂1%阿托品眼膏和抗菌药物眼膏后遮盖。

2.术后第1天换药，观察眼前节及眼底情况。

3.术后第2天开始眼部滴用抗菌药物滴眼液，每日4次，持续1个月。滴用 1%泼尼松龙，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减少滴用次数及浓度。滴用 1%阿托品滴眼液，每日1-2次，持续2-3个月。滴用复方托吡卡胺眼液，每曰2-3次，持续2-3个月，根据眼部情况逐渐减量。

【注意事项】

1. 术后除眼内注入气体者需保持适当体位和头位外，一般不需卧床休息。

2. 术后1个月可恢复工作，但应避免头部和眼部外伤。

3. 术后应避免重体力劳动。

来源：泰安市中心医院

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